Olha, embora os bastonetes de auer sejam bem caracteristico de neoplasias e sindromes mielo displasicas medulares eu prefiro nao dar suspeita diagnostica pois nao vi a clinica e outros exames laboratoriais deste paciente.
Mas vamos la: os bastonetes de auer sao inclusoes citoplasmaticas encontradas na serie leucocitaria. assemelha-se a filamentos( parecem fiozinhos, agulhinhas sabe??)
Sao frequentemente vistos em alguns tipos de leucemias, sindromes mielo-displasicas, e alguns tipos de anemias.
Se o motivo for didatico, me mande um e-mail que lhe forneço mais informacçoes
IndivÃduos com sÃndrome de Down, sÃndrome de Patau, anemia de Fanconi, sÃndrome de Kostmann, sÃndrome de Bloom, sÃndrome de Klinefelter, neurofibromatose, hemoglobinúria paroxÃstica noturna, policitemia vera, sÃndromes mielodisplásicas têm predisposição de desenvolver LMA e secundariamente LLA.
Muitos genes estão envolvidos na patogênese da LMA, sendo que mutações especÃficas ocorrem em frequência variada nos diferentes tipos de LMA. Podemos citar algumas:
diferentes padrões de mutação nos protooncogenes da famÃlia ras (N-ras, por exemplo).
translocação t(15;17) envolvendo os protooncogenes PML (promielocÃtico) e RAR nos cromossomos 15q e 17q, respectivamente, presentes na LMA tipo M3.
tranlocações no gene myc do cromossomo 8q - t(8;21) -, comum nas LMA tipo M2.
4-in (16) na LMA tipo M0 e às vezes M4.
envolvimento dos genes abl e sis nos cromossomos 9q e 22q, respectivamente.
tranlocação t(9;22) na LMA tipo M1 e M2.
envolvimento do gene EV1 nas translocações t(3;21) e t(3;12).
Existem muitos marcadores CD (cluster differentiation) e de outras categorias que caracterizam os diferentes tipo de LMA. Dentre os pricipais marcadores imunológicos temos:
LMA tipo mielomonocÃtica: anti-MPO, CD13, CD33, CDw65 e/ou CD117.
LMA tipo eritróide: glicoforina A+.
LMA tipo megacariocitária: CD41 e/ou CD61.
Quadro ClÃnico:
-Os sinais e sintomas refletem geralmente a infiltração leucêmica de um órgão, como por exemplo:
Globo ocular - Cloroma: infiltração leucêmica da órbita, o que condiciona geralmente proptose uni ou bilateral; raro.
Supra-renal - provoca sÃndrome de Addison aguda (fatal).
Próstata - prostatite aguda.
Diagnóstico Laboratorial:
Confirmado, na grande maioria, apenas com o hemograma e mielograma (nos casos difÃceis lançar mão da biópsia medular), que revelam as alterações descritas na classificação FAB, vista anteriormente. A biópsia medular mostra se há fibrose, infiltração difusa ou não, edema/necrose, ou seja, condições de mau prognóstico. Bastonetes de Auer (inclusões eosinofÃlicas citoplasmáticas semelhantes a uma agulha) são considerados por alguns autores como patognomônica de LMA.
à importante realizar hemograma, mielograma e biópsia medular periodicamente antes e depois da RC, sendo a frequência de realização destes variável, dependendo da etapa do tratamento.
Situações especiais:
LMA da criança: as doses da QT empregada são geralmente as mesmas dos adultos, mas com protocolos variados.
Irradiação do SNC pode ser usada profilaticamente na fase de consolidação e/ou manutenção ou no tratamento da neu-roleucemia (com dose de 200 cGy/dia).
LMAs recidivadas ou resistentes são tratadas com QT de segunda linha, que levam a RC uma pequena fração dos casos. São geralmente usadas em casos avançados, tendo cada vez menores chances de induzir remissão.
A maioria dos casos (mais de 70%) ocorre em menores de 20 anos de idade (pico entre 3-4 anos, aumentando novamente após os 40 anos). à a forma mais comum de leucemia no infante. Acomote mais frequentemente o sexo masculino. Raro em idosos (acima de 60 anos: < 5% dos casos). Corresponde a 20% das leucoses nos adultos.
Aquelas patologias que se associam a maior risco de LLA são caracterizadas por sÃtios frágeis em certos cromossomos, de grande instabilidade, o que facilita à "quebra" de determinados pontos (breakpoints) mais ou menos especÃficos diante de "fatores mutagênicos". Há oncogenes que se encontram nesses sÃtios, por exemplo:
LLAs de tipo B correspondem a 80% dos casos e em geral têm melhor prognóstico que os de tipo T, sendo estes mais frequêntes em adultos. Todavia os de tipo B são os mais comuns tanto em crianças como em adultos.
O pleomorfismo da LMA, assim como uma possÃvel diferença de comportamento biológico, motivou o estabelecimento de uma classificação. Em 1975, pela primeira vez, o grupo cooperativo Franco-Americano-Britânico (FAB) propôs a classificação em seis diferentes subtipos, baseado estritamente em aspectos morfológicos e citoquÃmicos9. Em 1985 esta classificação foi revisada, cinco originando a atual, onde foram acrescentados dois novos subtipos10-11 (Tabela 1).
A LMA-M7 tem maior incidência em crianças com sÃndrome de Down24, que compõem um subgrupo com boa resposta terapêutica, ao contrário dos pacientes sem a trissomia do cromossomo 21, os quais possuem pior prognóstico.
Relevância clÃnica: A LMA-M2 t(8;21) tem maior taxa de remissão completa e possui melhor prognóstico em pacientes adultos; em crianças os estudos ainda são inconclusivos.
Imunofenotipagem: O estudo imunofenotÃpico revela relação FSC/SSC alta19. Os blastos apresentam grande auto-fluorescência, e positividade para os marcadores de linhagem mielóide CD13 e CD3343. Caracteristicamente, os antÃgenos CD34, HLA-DR e CD14 são negativos25.
Relevância clÃnica: Os pacientes apresentam quadro clÃnico e alterações laboratoriais compatÃveis com coagulação intravascular disseminada (CIVD). Com a terapia clássica para LMA os pacientes freqüentemente evoluem a óbito devido a diáteses hemorrágicas. No entanto, após o advento do tratamento com o ácido trans-retinóico (ATRA) a LMA-M3 passou a apresentar boa resposta clÃnica e melhor controle da CIVD, tornando-se o subtipo FAB com melhor prognóstico clÃnico. Em alguns casos, a expressão forte do antÃgeno CD13 está associada a maior incidência da sÃndrome do ATRA e pior evolução clÃnica47.
Imunofenotipagem: LMA-M4Eo apresenta marcação positiva para os antÃgenos de linhagem mielóide CD13 e CD33, assim como para os antÃgenos de linhagem monocÃtica CD14, CD15 e CD11b. Caracteristicamente, há expressão anômala do antÃgeno de linhagem linfóide CD250.
Relevância clÃnica: Em comparação com outros tipos de LMA os pacientes são mais jovens, apresentam leucocitose e organomegalia, respondem favoravelmente a indução quimioterápica e têm melhor prognóstico.
1. Bos JL, Verhan-de Vries M, Van Der Eb A et al. Mutations in N-ras predominate in acute myeloid leukemia. Blood 1987; 69: 1237-1241.
2. Peters G The D-type cyclins and their role in tumorigenesis. Journal of Cell Science 1994; 18: 89-96.
3. Iida H, Towatari M, Tanimoto M et al. Overexpression of cyclin E in acute myelogenous leukemia. Blood 1997; 90: 3707-3713.
4. Furukawa Y, Terui Y, Sakoe K et al. Overexpression and amplification of the CDC2 gene in leukaemia cells. Br J Haematol 1995; 90: 94-99.
5. Sugimoto K, Toyoshima H, Sakai R et al. Frequent mutations in the p53 gene in human myeloid leukemia cell lines. Blood 1992; 79: 2378-2383.
6. Nakamaki T, Bartram C, Seriu T et al. Phillip.Molecular analysis of the cyclin-dependent kinase inhbitor genes, p15, p16, p18 and p19 in the myelodysplastic syndromes. Leuk Res 1997; 21: 235-240.
7. Linet MS. The leukemias: epidemiologic aspects. Oxford University Press, New York 1985; pág. 20.
8. Rego EM, Garcia BA, Viana RS, Falcão RP. Characterization of acute lymphoblastic leukemia subtypes in Brazilian patients. Leuk Res 1996; 20: 349-355.
9. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposals for the classification of the acute leukemias. Br J Haematol 1976; 33: 451-458.
10. Bennett J M, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukemia. A report of the French American British Cooperative Group. Ann Int Med 1985; 103: 620-625.
11. Jennings D C e Foon A K. Recent advances in flow cytometry: application to the diagnosis of hematologic malignancy. Blood 1997; 90: 2863-2892.
12. San Miguel JF, Gonzalez M, Canizo MC et al. Surface marker analysis in acute myeloid leukaemia and correlation with FAB classification. Br J Haematol 1986; 64: 547-560
13. Cuneo A, Michaux JL, Ferrant A et al. Correlation of cytogenetic patterns and clinicobiological features in adult acute myeloid leukemia expressing lymphoid markers. Blood 1992; 79: 720-726.
14. Jensen A W, Hokland M, Jorgensen H et al. Solitary expression of CD7 among T-cell antigens in acute myeloid leukemia: identification of a group of patients with similiar T-cell receptor b and d Rearrangements course of disease suggestive of poor prognosis. Blood 1991; 78: 1292-1300.
15. Bradstock K, Matthews J, Benson E, Page F, Bishop J. Prognostic value of immunophenotyping in acute myeloid leukemia. Blood 1994; 84: 1220-1225.
16. Ball E D, Davis R B, Griffin J D et al. Prognostic value of lymphocyte surface markers in acute myeloid leukemia. Blood 1991; 77: 2242-2250.
17. San Miguel JF, Martinez A, Macedo A et al. Immunophenotyping investigation of minimal residual disease is a useful approach for predicting relapse in acute myeloid leukemia patients. Blood 1997; 90: 2465-2470.
18. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposal for the recognition of minimally differentiated acute myeloid leukaemia (AML-M0) Br J Haematol 1991; 78: 325-329.
19. Vidriales M B, Orfao A, Lópes-Berges MC et al. Light scatter characteristics of blasts cells in acute myeloid leukaemia: association with morphology and immunophenotype. J Clin Pathol 1995; 48: 456-462.
20. Buccheri V, Shetty V, Yoshida N et al. The role na anti-myeloperoxidase antibody in the diagnosis and classification of acute leukaemia: a comparison with light and electron microscopy cytochemistry. Br J Haematol 1992; 80: 62-68
21. Da Fonseca LM, Yavo B, Catalani LH et al. Chemiluminescent determination of esterases in monocytes. J Biolumin Chemilumin 1998; 13: 1-6.
22. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Criteria for the diagnosis of acute leukemia of megakarcyte lineage (M7). A report of the French American Bristish Cooperative Group. Ann Inter Med 1985; 103: 406-462.
23. Betz SA, Feuear K, Head DR et al. False-positive flow cytometric platelet glycoprotein IIb/IIIa expression in myeloid leukemias secondary to platelet adherence to blasts. Blood 1992; 79: 2399-2403.
24. Carroll A, Civin C, Schneider N et al. The t(1;22)(p13;q13) is nonrandom and restricted to infants with acute megakaryoblastic leukemia: a pediatric oncology group study. Blood 1991; 78:748-752.
25. Flandrin G. The classification of acute myeloid leukaemias (AML) and myelodisplastic syndromes (MDS). European School of Haematology, 5th Tutorial of Haematopathology, London, September 1995; pág 1-28.
26. Liso V. Diagnosis of acute leukemias: contributory of cytochemistry. Leukemia 1992; 6 suppl.2: 10-12.
27. Cheson B D, Cassileth PA, Head DR et al. Report of the National Cancer Institute-Sponsored Workshop on Definitions of Diagnosis and Response in Acute Myeloid Leukemia. J Clin Oncol 1990; 8:813-819.
28. Creutzig U, Harbott J, Sperling C et al. Clinical significance of surface antigen expression in children with acute myeloid leukemia. Blood 1995; 86: 3097-3108.
29. Kita K, Miwa H, Nakase K et al. Clinical importance of CD7 expression in acute myelocytic leukemia. Blood 1993; 81: 2399-2404.
30. Kuerbitz SJ, Civin CI, Krischer JP et al. Expression of myeloid-associated and lymphoid-associated cell-surface antigens in acute myeloid leukemia of childhood. J Clin Oncol 1992; 10: 1419-1429.
31. Galvani DW, Banghar P, Mekawi L. Early identification of M2 AML with the t(8;21) translocation plus myelodysplastic features. Leuk Res 1995; 2: 145.
32. Swirsky DM, Li YS, Matthews JG et al., (8;21) translocation in acute granulocytic leukaemia:cytological, cytochemical and clinical features. Br J Haematol 1984; 56: 199-213.
33. Trujillo JM, Cork A, Broach Y et al. Hematologic and cytologic characterization of (8;21) translocation acute granulocytic leukemia. Blood 1979; 53: 695-706.
34. Paietta E, Wiernik PH, Andrsen J. Immunophenotypic features of the t(8;21)(q22;q22) acute leukemia in adults. Blood 1993; 7: 1975.
35. Kita K, Nakase K, Masuya M et al. Phenotypical characteristics of acute myelocitic leukemia associated with the t(8;21)(q22;p22) chromosomal abnormality: frequent expression of immature B-cell antigen CD19 together with stem cell antigen CD34. Blood 1992; 80: 470-477.
36. Hurwitz CA, Raimondi SC, Head D et al. Distinctive immunophenotypic features of t(8;21)(q22;p22) acute myeloblastic leukemia in children. Blood 1992; 80:3182-3188.
37. Kozu T, Miyoshi H, Shimizu K et al. Junctions of the AML1/MTG8(ETO) fusion are constant in t(8;21) acute myeloid leukemia detected by reverse transcription polymerase chain reaction. Blood 1993; 82: 1270-1276.
38. Nucifora G, Rowley JD. The AML and ETO genes in acute myeloid leukemia with a t (8;21). Leuk Lymphoma 1994; 14: 353-362.
40. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. The French-American-British (FAB) co-operative group. Correspondence: a variant form of hypergranular promyelocytic leukaemia (M3). Br J Haematol 1981; 47: 553-561.
41. Golomb HM, Rowley J, Vardiman JW, Testa JR, Butler A. "Microgranular" variant acute promyelocytic leukemia: a distinct clinical, ultrastructural and cytogenetic entity. Blood 1980; 55:252-259.
42. Mickenna RW, Parkin J, Bloomfield CD, Sundberg RD, Brunning R D. Acute promyelocytic leukaemia a study of 39 cases with identification of a hyperbasophilic microgranular variant. Br J Haematol 1982; 50: 201-214.
43. Venditti A, Del Poeta G, Stasi R et al. Minimally differentiated acute myeloid leukemia (AML-M0): comparison of 25 cases with other French-American-British subtypes. Blood 1997; 89: 621-62.
44. Larson RA, Kondo K, Vardiman JW et al. Evidence for a t(15;17) translocation in every patient with acute promyelocytic leukemia. Am J Med 1984; 76: 824-841.
45. Berger R, Bernheim A, Daniel MT, Flandrin G. t(15;17) in a promyelocytic form of chronic myeloid leukemia blast crisis. Can Gen Cytogen 1983; 8: 149-152.
46. Scott AA, Head DR, Kopecky KJ et al. HLA-DR-, CD33+, CD56+, CD16- myeloid/natural killer cell acute leukemia: a previously unrecognized form of acute leukemia potentially misdiagnosed as French-American-British acute myeloid leukemia-M3. Blood 1994; 84: 244-255.
47. Vahdat L, Maslak P, Miller WH Jr et al. Early mortality and the acid syndrome in acute promyelocitic leukemia: impact of leukocytosis, low-dose chemoterapy, PMN/RAR-a isoform, and CD13 expression in patients treated with all-trans retinoic acid. Blood 1994; 84: 3843-3849.
48. Bitter MA, Le Beau MM, Larson RA et al. A morphological and cytochemical study of acute myelomonocytic leukemia with abnormal marrow eosinophils associated with inv(16) (p13q22). Am J Clin Pathol 1984; 81: 733-739.
49. Le Beau MM, Larson RA, Bitter MA et al. Association of an inversion of chromosome 16 with abnormal marrow eosinofils in acute myelomonocytic leukemia, A unique cytogenetic-clinicopathological association. N Engl J Med 1983; 309:630-636.
50. Adriansen HJ, Boekhorst PAW, Hagemeijer AM et al. Acute myeloid leukemia M4 with bone marrow eosinophilia (M4Eo) and inv(16)(p13q22) exhibits a specific immunophenotype with CD2 expression. Blood 1993; 81: 3043-3051.
51. Poirel H, Radford-Weiss I, Troussard X et al. Detection of the chromosome 16 CBFb-MYH11 fusion transcript in myelomonocytic leukemias. Blood 1995; 85:1313-1322.
52. Ridge SA, Wiedemann LM. Chromosome 11q23 abnormalities in leukaemia. Leuk Lymphoma 1994; 14: 11-17.
53. Reading CL, Estey EH, Huh YO et al. Expression of unusual immunophenotype combinations in acute myelogenous leukemia. Blood 1993; 81: 3083-3090.
54. Pui CH, Raimondi SC, Head DR et al. Characterization of childhood acute leukemia with multiple myeloid and lymphoid markers at diagnosis and at relapse. Blood 1991; 78: 1327-1337.
55. Catovsky D e Matutes E. The classification of acute leukaemia. Leukemia 1992; 6: 1-6.
56. European Group for the Immunological classfication of Leukaemias (EGIL). The value of c-kit in the diagnosis of biphenotypic acute leukemia. Leukemia 1998; 12: 2038.
Answers & Comments
Verified answer
São "partículas" encontradas nas células da série leucocitária de pessoas com Leucemia Mielóide.
Ola!
Olha, embora os bastonetes de auer sejam bem caracteristico de neoplasias e sindromes mielo displasicas medulares eu prefiro nao dar suspeita diagnostica pois nao vi a clinica e outros exames laboratoriais deste paciente.
Mas vamos la: os bastonetes de auer sao inclusoes citoplasmaticas encontradas na serie leucocitaria. assemelha-se a filamentos( parecem fiozinhos, agulhinhas sabe??)
Sao frequentemente vistos em alguns tipos de leucemias, sindromes mielo-displasicas, e alguns tipos de anemias.
Se o motivo for didatico, me mande um e-mail que lhe forneço mais informacçoes
abraços!
BASTONETES AUER.
Conceito:
São sÃndromes mieloproliferativas, também denominadas leucoses. São neoplasias que acometem a medula óssea e se caracterizam pela proliferação medular anárquica, progressiva no tempo e no espaço, podendo acometer as linhagens mielóides (eritrócitos, granulócitos e plaquetas) ou linfóide, sempre alterando o sangue periférico, o que é evidenciado no caso das leucemias agudas pelo aparecimento de células jovens blásticas, muito indiferenciadas, na circulação. O mielograma revela profusa infiltração destas células leucêmicas. Evoluem agressivamente para o óbito quando não tratadas.
Obs: Linfomas diferem de leucemia por acometerem a linhagem linforeticulo-histiocitária (dentro da rede de drenagem linfática).
Classificação:
Há dois tipos de leucemias agudas:
Leucemia Mielóide (ou granulocÃtica) Aguda ou Leucemia Mieloblástica - LMA.
Leucemia Linfóide Crônica ou Leucemia Linfoblástica - LLA.
Leucemia Mielóide Aguda:
Epidemiologia:
Acomete indivÃduos de todas as idades e raças, entretanto mais de 50% dos casos ocorrem até os 20 anos de idade, apesar de ser a forma mais comum de leucose no adulto e compreender 10-15% dos casos de leucemia aguda na infância. Raro acima dos 80 anos. Verifica-se predomÃo na raça branca. 60% dos casos são no sexo masculino.
IndivÃduos com sÃndrome de Down, sÃndrome de Patau, anemia de Fanconi, sÃndrome de Kostmann, sÃndrome de Bloom, sÃndrome de Klinefelter, neurofibromatose, hemoglobinúria paroxÃstica noturna, policitemia vera, sÃndromes mielodisplásicas têm predisposição de desenvolver LMA e secundariamente LLA.
Fatores ambientais como certos agentes quÃmicos (pesticidas, herbicidas, benzeno, borracha, fumo, tintas, derivados de petróleo, óxido de etileno) ou fármacos (cloranfenicol, fenilbutazona, cloroquina), exposição laborial ou acidental à radiação ionizante, radioterapia e quimioterapia no tratamento de neoplasias prévias, infecções virais (principalmente pelo EBV, HIV e HTLV-1) também predispõem ao aparecimento das leucemias agudas.
Patogenia:
De acordo com os fatores predisponentes acima, teoriza-se que a associação de um ou mais destes fatores ou ainda a outros de etiologia não definida induzem uma falha no mecanismo genético regulador do ciclo celular. Os genes (protooncogenes) associados à sÃntese de fatores de crescimento e/ou diferenciação celular ou aos receptores desses podem sofrer mutações, convertendo-se em oncogenes por falhas nos sinais de transdução a partir do DNA.
O clone leucêmico da LMA pode parar em diferentes etapas do desenvolvimento celular em cada caso, porém são bloqueados em fase G0 ou G1 do ciclo, sendo incapazes de atingir a diferenciação completa.
Muitos genes estão envolvidos na patogênese da LMA, sendo que mutações especÃficas ocorrem em frequência variada nos diferentes tipos de LMA. Podemos citar algumas:
diferentes padrões de mutação nos protooncogenes da famÃlia ras (N-ras, por exemplo).
translocação t(15;17) envolvendo os protooncogenes PML (promielocÃtico) e RAR nos cromossomos 15q e 17q, respectivamente, presentes na LMA tipo M3.
tranlocações no gene myc do cromossomo 8q - t(8;21) -, comum nas LMA tipo M2.
4-in (16) na LMA tipo M0 e às vezes M4.
envolvimento dos genes abl e sis nos cromossomos 9q e 22q, respectivamente.
tranlocação t(9;22) na LMA tipo M1 e M2.
envolvimento do gene EV1 nas translocações t(3;21) e t(3;12).
Classificação:
Existem 02 classificações principais: FAB (franco-americano-britânico) e MIC (morfológica, imunológica e citogenética). A segunda, bem mais complexa, propôs a reavaliação da primeira adicionando novas informações que têm importância terapêutica e até prognóstica, como a avaliação do clone leucêmico por imunofenotipagem.
A seguir a classificação FAB, que se baseia no aspecto morfológico das células que predominam nos esfregaços (células predominantes) de sangue periférico e da medula óssea (a biópsia está sempre indicada quando a punção revelar hipoplasia).
Tipo: CaracterÃticas:
M0 Blastos muito indiferenciados, citologia e imunocitoquÃmica não definem dados especÃficos, mas CD13 e CD33 +.
M1 Blastos indiferenciados em alta % (> 30%). Pouca maturação para mieloblasto. Bastonetes de Auer às vezes.
M2 Blastos indiferenciados (> 30%) e diferenciação até promielócito (< 20%). Bastonetes de Auer frequentes.
M3 Grande porcentagem de promielócitos hipergranulares. Bastonetes de Auer comuns.
M4 > de 20% de cels. monocÃticas e > 20% de Pmc e MB na medula óssea e/ou sangue. Diferenciar de M2 e M5.
M5a morfologia monoblástica (> 80%), porém com diferenciação até monocÃtica.
M5b morfologia promonocÃtica (> 80% são promonócitos ou monócitos no sangue; mais indiferenciado na medula).
M6 > 50% são eritroblastos e > 30% são mieloblastos ou promonócitos (associação com blastos M1, M2 ou M4).
M7 pequenas céls. indiferenciadas (> 30%) "tipo linfoblastos" no sangue. Polimorfismo. Necessita biópsia medular.
à importante ressaltarmos a sinonÃmia:
LMA-M0 - leucemia mielóide de blastos muito indiferenciados.
LMA-M3 - leucemia aguda promielocÃtica.
LMA-M4 - leucemia mielomonocÃtica aguda.
LMA-M5 - leucemia monocÃtica aguda.
LMA-M6 - eritroleucemia.
LMA-M7 - leucemia aguda megacarioblástica.
Leucemia bifenotÃpica - apresenta marcadores imunológicos para as linhagens mielóide e linfóide.
Leucemia M2 baso - foi recentemente reconhecida, é oriunda de precursores basófilos.
Note que na quase totalidade dos casos, apesar de existir uma célula predominante, existem morfologicamente e/ou imunologi-camente subpopulações celulares anômalas. Essa determinação antes e depois do tratamento é importante para detectar do-ença residual mÃnima de cada subpopulação.
Existem muitos marcadores CD (cluster differentiation) e de outras categorias que caracterizam os diferentes tipo de LMA. Dentre os pricipais marcadores imunológicos temos:
LMA tipo mielomonocÃtica: anti-MPO, CD13, CD33, CDw65 e/ou CD117.
LMA tipo eritróide: glicoforina A+.
LMA tipo megacariocitária: CD41 e/ou CD61.
Quadro ClÃnico:
-Os sinais e sintomas refletem geralmente a infiltração leucêmica de um órgão, como por exemplo:
Medula óssea - trÃade de sintomas: palidez cutaneomucosa (associada à astenia, fraqueza), febre de tipo infeccioso (neutropenia determina infecções como pneumonia, septicemia, disfagia pela candidÃase orofarÃngea...) e hemorragias (metrorragia, hemorragia gengival, sangramentos gastrointestinais e cavitários, epistaxe, petéquias e equimoses, sendo que as hemorragias mais severas ocorrem na LMA tipo M3).
Ãrgãos parenquimatosos (e que já tiveram função hematopoiética) - adenomegalia, esplenomegalia, hepatomegalia.
Periósteo/ossos - fortes dores ósseas.
Pulmão - pneumonia, sinais de insuficiência respiratória e derrame pleural.
Pele / mucosas - alterações variadas. Destaca-se a) Sarcoma granulocÃtico: infiltração tumoral da pele, raro; b) Crescimento da mucosa gengival e/ou queda dos dentes, o que é mais comum na LMA tipo M4 e M5.
SNC - Neuroleucemia: é a infiltração de células leucêmicas no SNC, o que condiciona sintomas tipo meningite (cefaléia, vômitos, perturbações visuais, paralisia de nervos cranianos, etc.) ou outros sinais e sintomas neurológicos.
Globo ocular - Cloroma: infiltração leucêmica da órbita, o que condiciona geralmente proptose uni ou bilateral; raro.
Supra-renal - provoca sÃndrome de Addison aguda (fatal).
Próstata - prostatite aguda.
Diagnóstico Laboratorial:
Confirmado, na grande maioria, apenas com o hemograma e mielograma (nos casos difÃceis lançar mão da biópsia medular), que revelam as alterações descritas na classificação FAB, vista anteriormente. A biópsia medular mostra se há fibrose, infiltração difusa ou não, edema/necrose, ou seja, condições de mau prognóstico. Bastonetes de Auer (inclusões eosinofÃlicas citoplasmáticas semelhantes a uma agulha) são considerados por alguns autores como patognomônica de LMA.
O sangue periférico geralmente mostra anemia normocrômica/cÃtica, blastemia, oligocitemia, granulocitopenia, plaquetopenia (a maioria abaixo de 100.000 plaq/mm3). Contagem de leucócitos varia de 5000 a 100.000 leuc/mm3. Contagens acima de 150. 000 provocam leucostase cerebral que leva a manifestações neurológicas.
Como já abordado, é de suma importância realizar o estudo da imunofenotipagem do clone leucêmico, quando possÃvel, e estudos citoquÃmicos (coloração Sudan negro, peroxidases ou PAS positivos no aspirado de medula óssea [é negativo na LLA]). O estudo citogenético pode auxiliar no prognóstico:
Citogenética favorável inclue: t(8;21), t(15;17) e inv(16)(p13;q22).
Genótipo 5q- ou 7q- , cromossomo Filadélfia e anormalidades de 11q23, apresentam mau prognóstico.
Outros exames: dosagem sérica de ácido úrico elevada (risco de nefropatia e de gota), LDH elevado, fibrinogênio diminuÃdo, TAP prolongado e presença de D-dÃmero se houver CID.
Tratamento:
Antes de iniciar o tratamento com quimioterapia (QT) muitos exames devem ser realizados por motivos de determinação do tipo e grau de agressividade do tratamento a ser instaurado e prever o prognóstico. Importante realizar: (a) radiografias, USG e RM para detectar infiltrações de órgãos; (b) exame do LCR; (c) exame de urina e fezes; (d) bioquÃmica de rotina para avaliar funções hepática e renal; (e) fundoscopia; (f) coagulograma; (g) culturas de sangue, urina, fezes, escarro e orofaringe; (h) ecocardiograma e ECG; (i) reações sorológicas (hepatite A e B e HIV), além daqueles exames diagnósticos antes descritos.
A) Medidas de suporte:
Hidratação oral.
Transfusões de plaquetas e/ou hemácias.
Desinfecção da pele e dos orifÃcios naturais. Eventualmente antibioticoterapia profilática antibacteriana e antifúngica.
Isolamento parcial ou total.
Evitar ou tratar a hiperuricemia com alopurinol.
Evitar alimentar-se de frutas e verduras cruas.
Alcalinização (acetazolamida) da urina para evitar nefropatia pelo excesso de ácido úrico.
B) Tratamento especÃfico:
Visa exterminar ou controlar o clone leucêmico. à primariamente realizada com QT em combinação. Os esquemas incluem vá-rios protocolos com diferentes drogas, como o protocolo DAT: daunomicina (DRM) + citarabina (Ara-C) + tioguanina (6TG), sendo que quando a LMA é de tipo M4 ou M5 adiciona-se a estas drogas a epipodofilotoxina (VP16/213). Outras drogas utilizadas no tratamento da LMA em diferentes combinações são: antraciclinas (rubidazona, idarrubicina, epidoxorrubicina), mitoxantrona, ciclofosfamida, L-aspariginase, corticosteróides (prednisona e prednosolona), vincristina, m-Ansacrina, 5-Azacitidina, carmustina (BCNU), methotrexate, ácido transretinóico, trióxido arsênico, vitamina D3, aclacinomicina, fludarabi-na, entre outros, em diversas indicações mais ou menos especÃficas nos vários tipos de LMA. Notar que o tratamento da LMA inclui a indução de aplasia medular.
O tratamento com QT possui algumas fases:
Indução da remissão: aqui procura-se levar à remissão completa (RC) da leucemia, que corresponde a uma blastemia de 0% e presença de < ou = 5% de blastos na medula (se há número > que 5% diz-se remissão parcial (RP)). A RC é obtida de forma variável dependendo do esquema e das caracterÃsticas do paciente (idosos respondem mal à QT). A RC é mais facilemente obtida logo após o primeiro ciclo, diminuindo a chance de obtê-la nos ciclos seguintes.
Consolidação da remissão: visa manter a RC geralmente com QT menos agressiva. São 2-6 ciclos adicionais após conseguida a indução da remissão, com intervalo mÃnimo de duas semanas entre as sessões. Quando as doses não diminuem a agressividade é denominada: intensificação precoce.
QT de manutenção: realizada com baixas doses das mesmas drogas antileucêmicas usadas até então, ou diferentes segundo outros protocolos. Consiste em ciclos mensais durante 2-3 anos no mÃnimo.
Intensificação tardia: é uma etapa opcional. Corresponde a uma consolidação feita posteriormente (após 06 meses de RC mantida). Mais utilizada em homens, visando aumentar a RC evitando a recidiva através de células leucêmicas localizadas em "santuários" (ex.: testÃculos e SNC). As intensificações teoricamente objetivam prolongar a RC.
à importante realizar hemograma, mielograma e biópsia medular periodicamente antes e depois da RC, sendo a frequência de realização destes variável, dependendo da etapa do tratamento.
Situações especiais:
LMA da criança: as doses da QT empregada são geralmente as mesmas dos adultos, mas com protocolos variados.
Os diversos exames citados e as caracterÃsticas próprias do paciente determinam se ele possui: (a) alto risco de recidiva, ou (b) risco padrão. No primeiro caso, principalmente em jovens, o transplante de medula óssea (TMO) é uma opção a ser avaliada, já no segundo caso a QT costuma ser usada como primeira linha.
Neuroleucemia é melhor tratada com uso de QT via intratecal, sobretudo se a leucemia é LMA tipo M4 ou M5.
Irradiação do SNC pode ser usada profilaticamente na fase de consolidação e/ou manutenção ou no tratamento da neu-roleucemia (com dose de 200 cGy/dia).
O ácido retinóico é utilizado nas sÃndromes hemorrágicas, controlando-as melhor que a QT. Cuidado, porém, com a sua toxicidade, que pode ser controlada com o uso de corticosteróides.
LMAs recidivadas ou resistentes são tratadas com QT de segunda linha, que levam a RC uma pequena fração dos casos. São geralmente usadas em casos avançados, tendo cada vez menores chances de induzir remissão.
Outras drogas: agentes diferenciadores (que promovem diferenciação dos blastos granulocÃticos, indicados mais em idosos pré-leucêmicos), citocinas (CSF-G e CSF-GM, que são fatores de crescimento usados durante ou após a fase de in-dução com QT, prevenindo e atenuando a granulocitopenia pós-QT; dúvida: estimulam também a proliferação blástica leucêmica ?).
O tratamento com TMO leva à RC em 30-50% dos casos quando há doador compatÃvel. Indicado em crianças e jovens com alto risco de recidiva, que normalmente suportam a mielossupressão violenta com QT (ciclofosfamida) e irradição corpórea total necessária para a preparação do TMO. Pode ser autólogo ou alogênico, sendo que recidivas são mais frequentes com a primeira, apesar de menor Ãndice de morbidade e mortalidade. Para que o transplante seja efetivo é necessário uma pequena reação enxerto versus hospedeiro, que é benéfica por estar associada ao fenômeno enxerto versus leucemia (um efeito antileucêmico das células transplantadas mediado por células T CD4+ e NK e LAK), e que ocorra "pega" do enxerto (ou seja, que ele se adapte ao microambiente medular), pois caso contrário será necessário um segundo TMO. Transplantes autólogos são mais indicados em alguns pacientes com mais de 60 anos de idade.
Prognóstico:
Consegue-se RC em até 85% dos casos, todavia sua duração depende de muitos fatores, sendo que alguns são citados a seguir. O termo "cura" só é aplicado nos pacientes com RC por 05 anos após o término do tratamento.
Indicam bom prognóstico: (1) sexo feminino; (2) baixa idade; (3) menor blastemia; (4) número de plaquetas normal; (5) bastonetes de Auer presentes; (6) LMA tipo M1, M2 ou M3; (7) alterações citogenéticas ausentes ou favoráveis; (8) ausência de neuroleucemia, e outros infiltrados extra-medulares; (9) resposta rápida a QT; (10) ausência de infecções.
Indicam mau prognóstico: o contrário do citado acima, além de: (1) numerosas alterações citogenéticas; (2) LDH elevada no soro (principalmente em idosos); (3) expressão do gene mdr (multidrug resistance), relacionada à maior expressão da proteÃna Mdr ou glicoforina P, o que determina efluxo dos quimioterápicos da célula; (4) leucemias bifenotÃpicas; (5) atividade aumentada da telomerase, que culmina com menor sobrevida das células; (6) leucemias secundárias.
Leucemia Linfóide Aguda:
Epidemiologia:
A maioria dos casos (mais de 70%) ocorre em menores de 20 anos de idade (pico entre 3-4 anos, aumentando novamente após os 40 anos). à a forma mais comum de leucemia no infante. Acomote mais frequentemente o sexo masculino. Raro em idosos (acima de 60 anos: < 5% dos casos). Corresponde a 20% das leucoses nos adultos.
As mesmas doenças e sÃndromes genéticas ou adquiridas, e os mesmos fatores ambientais citados como predisponentes a provocar LMA, são também atribuÃdos à LLA, porém de maneira menos evidente em muitos casos.
Patogenia:
O desencadeamento da proliferação neoplásica parece ocorrer de maneira similar àquela citada na LMA.
De forma mais bem definida foi determinada a associação entre a infecção pelos retrovÃrus (HTLV-1 e HIV) com maior risco de desenvolver LLA. Eles integram-se ao DNA hospedeiro e podem transformar os linfócitos em células leucêmicas. Em regi-ões com alta incidência destas viroses têm-se verificado esta associação.
Aquelas patologias que se associam a maior risco de LLA são caracterizadas por sÃtios frágeis em certos cromossomos, de grande instabilidade, o que facilita à "quebra" de determinados pontos (breakpoints) mais ou menos especÃficos diante de "fatores mutagênicos". Há oncogenes que se encontram nesses sÃtios, por exemplo:
oncogenes mos e abl, acometidos em certas translocações em LLA que também existem em certos tipos de LMA.
oncogene mll do cromossomo 11, relacionado à LLA na criança. Sua tranlocação t(4q;11q) tem mau prognóstico.
tranlocação t(8;14), associada à desregulação gênica do oncogene c-myc.
mutações do gene supressor tumoral p53.
deleções, inversões, etc.
Classificação:
As LLA podem ser de dois tipos: tipo B (mais frequênte) ou de tipo T, dependendo da linhagem a ser acometida. A classificação mais utilizada é a do grupo FAB, que se baseia na morfologia observada no hemograma e mielograma:
Tipo: CaracterÃsticas:
LLA tipo L1 blastos pequenos e homogêneos, difÃcil observar nucléolos.
LLA tipo L2 blastos de tamanho variável, heterogêneo, nucléolos grandes visÃveis. Diagnóstico diferencial com LMA-M7.
LLA tipo L3 blastos grandes, citoplasma basófilo e vacuolizado. Forma de pior prognóstico.
Existe ainda uma classificação mais abrangente (MIC) para a LLA, tal como para a LMA.
O principal objetivo dessas classificações é separar LLA de LMA, especialmente naqueles casos muito indiferenciados, além de determinar terapêutica adequada e prognóstico.
Importante:
Existe um tipo de LLA tipo pré-B, que corresponde a maioria dos casos de LLA. à definido por marcadores imunológicos. E com estes, é possÃvel determinar células até mais indiferenciadas, como as da LLA tipo pré-B inicial (early pre-B), que é mais comum em crianças e tem bom prognóstico.
LLAs de tipo B correspondem a 80% dos casos e em geral têm melhor prognóstico que os de tipo T, sendo estes mais frequêntes em adultos. Todavia os de tipo B são os mais comuns tanto em crianças como em adultos.
LLAs indiferenciadas: tipo pré-B e tipo pré-B inicial.
Um tipo especial de LLA é a LLA com antÃgenos mielóides.
As LLAs tipo T são às vezes associadas com linfomas linfoblásticos.
LLA = leucemia linfoblástica.
Quadro ClÃnico:
Idêntico ao da LMA, porém na LLA é mais comum adenomegalia e esplenomegalia, além de fenômenos compressivos decor-rentes de infiltrações e neuroleucemia. No homem é frequente a infiltração dos testÃculos por células leucêmicas (necessário bi-opsiar para acompanhamento da doença). Pneumonia por Pneumocystis é mais comum na LLA.
Diagnóstico Laboratorial:
O hemograma permite a classificação morfológica, já descrita. Encontra-se anemia normocrômica/cÃtica, oligocitemia, granulo-citopenia, plaquetopenia (a maioria < 100.000 mm3), além da elevada blastemia. A contagem leucocitária varia normalmente entre 5000-100.000 células/mm3.
O mielograma revela hipercelularidade com grande substituição das células normas pelo clone linfoblástico leucêmico (mÃnimo de 30%). Auxilia também na classificação FAB.
Importantes exames citoquÃmicos são o do Sudan negro e da peroxidase, ambos negativos na LLA (positivos na LMA). PAS é positivo. Não há bastonete de Auer.
A morfologia e a citoquÃmica não diagnosticam todos os casos, sendo muitas vezes necessário realizar maiores estudos como o da citogenética, sendo que certas anomalias determinam melhor ou pior prognóstico, por exemplo:
bom prognóstico: hiperdiploidia (>50 cromossomos), del -6q (mais no tipo LLA-L2
mau prognóstico: t(8;14 - mais comum na LLA-L3), t(8;22), t(4;11), t(2;8), t(9;22), t(8;14), t(1;19 - mais comum na LLA pré-B), cromossomo Ph1 (Filadélfia, caracterÃstico mais da leucemia mielóide crônica).
Usando-se imunocitoquÃmica e citometria de fluxo a imunofenotipagem separa as LLAs das LMAs, além das LLA tipo B das de tipo T. Também é de suma importância para detectar doença residual mÃnima, comparando as avaliações pré e pós tratamento Alguns anticorpos marcadores são:
LLA: anti-TdT (em 95% dos casos), HLA-DR e CD34. Sem separar tipos B eT.
LLA B: CD10, CD19, CD22 (citoplasma e membrana) e CD 79a.
LLA T: CD2, CD3 (citoplasma), CD5 e CD7.
Outros exames: ácido úrico elevado (risco de nefropatia e de gota), LDH elevado e fibrinogênio diminuÃdo.
Tratamento:
Importante:
Identificar inicialmente se o paciente possui alto risco ou risco padão de recidiva para orientar a terapêutica.
Ver em LMA os exames necessários antes de iniciar tratamentos agressivos..
O tratamento de suporte é similar ao da LMA.
O tratamento especÃfico varia se o paciente é adulto ou pediátrico, como exposto a seguir:
A) Tratamento especÃfico no adulto:
O tratamento quimioterápico possui todas aquelas fases como na LMA: indução da remissão (espera-se RC após 4-5 semanas), consolidação da remissão, QT de manutenção (2-3 anos no mÃnimo) e à s vezes intensificações precoces e/ou tardias (reinduções). Visa atingir a RC. Também usa-se QT intratecal (com methotrexate, citarabina ou dexametasona) e/ou irradiação em incidência cerebral (mais indicada em crianças, apesar dos riscos) para evitar a neuroleucemia. Nos casos que já tenham infiltração leucêmica do SNC o tempo de QT intratecal deve ser mais prolongado.
Os protocolos de QT para indução se baseiam no uso de um corticosteróide (prednisona ou prednosolona) associada à vincristina. Para aumentar bastante o tempo e a porcentagem de RC utiliza-se também L-asparaginase ou daunomicina. Nos caos de mau prognóstico/alto risco podemos associar uma quarta ou até quinta droga, por exemplo: ciclofosfamida, adriamicina ou arabinoside citosina. Protocolos com 5 drogas são usadas mais em jovens, apesar de que a LLA do adulto sempre deve ser encarada como de alto risco.
A manutenção é feita com drogas iguais, em doses normalmente menores, ou diferentes, como o methotrexate, citarabina, tioguanina, 6-mercaptopurina, BCNU, actinomicina. Nas leucemias com leucocitose > 35.000 mm3 ou idade superior a 35 anos ou LLA-T melhores resultados na fase de consolidação e manutenção podem ser obtidos usando-se VM26 (teniposide) e citarabina. O objetico da QT de manutenção é manter leucócitos < 3.500 mm3.
Ãrgãos infiltrados podem ter indicação de irradiação local como medida paliativa.
Uma importante droga adjunvante no tratamento QT é o CSF-G.
TMO em adultos do LLA só é indicado em pacientes mais jovens (máximo: 55 anos). Há quem indique TMO após alcançada a RC (o que atingiria melhores resultados). Pode ser realizado transplante alogênico ou autólogo (preparada com anticorpos monoclonais anticélulas blásticas), este último realizado normalmente quando não se encontra doador compatÃvel. O TMO autólogo tem maior chance de recidiva e maior Ãndice de morbimortalidade. O sucesso com a TMO varia de 30-60%. O preparo para o transplante utiliza ciclofosfamida em altas doses e irradiação corpórea total, que visam aniquilar qualquer doença re-sidual.
B) Tratamento especÃfico na criança:
Os termos risco padrão e alto risco nas crianças correspondem a idade de 2-10 anos e < 2 anos ou > 10 anos de idade, res-pecticamente, além dos outros fatores comuns que indicam bom ou mau prognóstico nas LLAs em geral..
O protocolo de QT empregado para induzir remissão nos casos de risco padrão é: vincristina + prednisona + L-asparaginase (ou alguma antraciclina).
A QT indutiva para alto risco é mais agressiva, utilizando-se maiores dosagens das drogas citadas anteriormente associadas a outras, como por exemplo: citarabina, PDN, daunomicina, tioguanina, methotrexate, entre outras, que podem ser usadas também nas fases de consolidação, manutenção e intensificações em diferentes protocolos.
Nos casos recidivados utiliza-se QT de segunda linha, que inclui: VP16, citarabina, ciclofosfamida, 6-mercaptopurina, VM26, em protocolos variados.
A prevenção e tratamento da neuroleucemia são essenciais. Os QT comumente empregados não atravessam a barreira hema-toencefálica, transformado assim o SNC (e os testÃculos também), em verdadeiros "santuários" leucêmicos, daÃ, no caso do SNC a indicação de QT intratecal + irradiação cranioespinhal (não realizada em alguns centros de radioterapia por alta inci-dência sequelar com a dose preconizada de 18 Gy no total).
TMO em crianças comumente é empregada nos casos de alto risco de recidiva, pois mesmo que QT leve à RC a mior destes casos, geralmente é por pouco tempo. A TMO é indicada quando atinge-se a RC nesses casos. O preparo para o tranasplante é realizado de forma similar ao do adulto, podendo ser: singênico (irmãos gêmeo), autólogo (porém preparada como nos adultos) ou alogênico (quando há doador compatÃvel). Os singênicos têm maior recidiva que os alogênicos, pois como dito na LMA, é importante um certo grau de efeito transplante x leucemia.
Transplante de células CD34+ (stem cells) é uma alternativa ao TMO. Tais células são obtidas do sangue periférico de doadores compatÃveis e mais recentemente, com uma nova técnica, através do sangue obtido do cordão umbilical (já que as células do recém-nato não possuem maturidade imunogênica, resultando na possibilidade de transplantar tais células em pacientes que não são compatÃveis; o problema desta técnica é o pouco sangue que se consegue obter do cordão umbilical [100 mL em média]).
Prognóstico:
Além de alguns fatores citados no texto associados a melhor ou pior prognóstico, podemos citar ainda:
mau prognóstico: LLA indiferenciadas (com algumas excessões dependendo das alterações citogenéticas encontradas), LLA com antÃgenos mielóides, leucocitose elevada desde o inÃcio, alta frequência de expressão do gene MDR-1, resposta lenta à QT, massa mediastinal, má tolerância à QT (infecções, hepatotoxicidade, cardiotoxicidade), LLA do adulto, sexo masculino (inclusive a criança, devido à doença testicular), raça negra, infiltração extra-medular, LLA da infância (se < que 1 ano ou > 10 anos), plaquetopenia grave, lactodeidrogenase sérica alta, albumina baixa, desnutrição, casos recidivados.
bom prognóstico: o contrário de muito do que foi citado acima, além de: LLA da infância (tendo a criança entre 2-10 anos).
Resposta ao tratamento e evolução:
-Nos adultos: RC em até 70% dos casos com protocolos utilizados para risco padrão, sendo menor a porcentagem nos casos de alto risco (em torno de 35-40%). A longo prazo tais números caem. Cura é definida por RC por mais de 5 anos após terminado o tratamento. TMO alcança RC, nos casos em que é indicado, em até > 85%.
-Nas crianças (entre 2-10 anos de idade, principalmente): RC > 85-90% dos casos, com maior tempo livre de doença. TMO atinge RC em > 90% dos casos em que é indicado. A longo prazo, como nos adultos, tais números caem, mas em proporção menor. O tempo de RC tanto na LLA infantil quanto na LLA do adulto varia de acordo com o caso.
A leucemia mielóide aguda (LMA) é uma doença clonal do tecido hematopoético que se caracteriza pela proliferação anormal de células progenitoras da linhagem mielóide, ocasionando produção insuficiente de células sanguÃneas maduras normais. Deste modo a infiltração da medula é frequentemente acompanhada de neutropenia, anemia e plaquetopenia.
O mecanismo que leva a célula progenitora da linhagem mielóide a perder o controle da proliferação celular, ocasionando a expansão do clone leucêmico, permanece incerto. No entanto, ativação de proto-oncogenes1-4 e mutações em genes supressores5-6 que regulam o ciclo celular parecem estar envolvidos na patogênese das leucemias.
A LMA representa cerca de 15-20% das leucemias agudas da infância e 80% de adultos. Na maioria dos casos não há evidência da influência de fatores genéticos, assim como não há diferenças de incidência entre as raças americana, africana e caucasiana7, ao contrário da leucemia linfóide aguda8.
O pleomorfismo da LMA, assim como uma possÃvel diferença de comportamento biológico, motivou o estabelecimento de uma classificação. Em 1975, pela primeira vez, o grupo cooperativo Franco-Americano-Britânico (FAB) propôs a classificação em seis diferentes subtipos, baseado estritamente em aspectos morfológicos e citoquÃmicos9. Em 1985 esta classificação foi revisada, cinco originando a atual, onde foram acrescentados dois novos subtipos10-11 (Tabela 1).
Se a classificação FAB baseia-se fundamentalmente em critérios morfológicos e citoquÃmicos, qual seria a importância do estudo imunofenotÃpico? Além da imunofenotipagem ser uma metodologia ágil, o que a torna atrativa para ser incorporada na prática médica de rotina, o estudo das caracterÃsticas imunofenotÃpicas das LMAs possui também interesse de investigação clÃnica12. Entre estes podemos destacar:
• determinar a sensibilidade diagnóstica do imunofenótipo e sua relação com os subtipos FAB;
• examinar a relação entre expressão de antÃgenos, subtipos FAB, anormalidades cromossômicas e caracterÃsticas clÃnicas13;
• avaliar o significado prognóstico dos diferentes achados imunofenotÃpicos e comparar com outros fatores prognósticos, especialmente a morfologia e a citogenética14-16;
• detectar a doença residual mÃnima17.
Ademais, a classificação imunofenotÃpica tem importância diagnóstica e prognóstica em alguns subtipos FAB. Assim, ela é essencial para o diagnóstico das LMA-M0 e LMA-M7, sendo auxiliar no diagnóstico das LMA-M3, LMA-M2v, LMA-M4Eo e LMA-M5.
IMPORTÃNCIA DIAGNÃSTICA DA IMUNOFENOTIPAGEM
O uso sistemático da imunofenotipagem nas leucemias agudas resultou o reconhecimento de alguns subtipos, cuja identificação não era possÃvel apenas pelos critérios morfológicos e citoquÃmicos9. Assim, foram definidos dois novos subtipos de leucemias mielóides agudas, que são:
1) LMA-M0
Definição: A LMA-M0 é caracterizada pela infiltração da medula óssea por células blásticas, as quais possuem reação citoquÃmica para mieloperoxidase (MPO) negativa18 e marcação imunológica para antÃgenos da linhagem mielóide.
Morfologia: Os blastos são pequenos, com cromatina frouxa e nucléolo evidente, apresentando citoplasma agranular, sem bastonete de Auer. Morfologicamente assemelham-se aos blastos linfóides L2 da classificacão FAB, e também apresentam reação citoquÃmica para MPO negativa.
Imunofenotipagem: O estudo imunofenotÃpico revela uma população blástica com relação entre tamanho/grânulo (FSC/SSC) baixa19, com positividade para pelo menos um dos antÃgenos de linhagem mielóide CD33, CD13 e/ou CD11b. A determinação da MPO por método imunológico20, microscopia eletrônica ou quimioluminescência21 é positiva.Os antÃgenos de linhagem linfóide geralmente são negativos.
Relevância clÃnica: Como a abordagem terapêutica das leucemias mielóides diferem das linfóides, é importante a realização da imunofenotipagem para diferenciar a LMA-M0 da LLA-L2, e a conseqüente orientação correta do tratamento.
2) LMA-M7
Definição: Este é outro subtipo de LMA para o qual a imunofenotipagem passou a ter papel fundamental. A LMA-M7 é definida pela presença de >30% de megacarioblastos entre as células nucleadas na medula óssea22.
Morfologia: Os blastos são de tamanhos variáveis, com citoplasma geralmente agranular, podendo apresentar protusões. A medula óssea freqüentemente apresenta aumento das fibras de reticulina, e comumente o aspirado de medula óssea é de difÃcil obtenção. Em alguns casos, a realização de biópsia de medula óssea é necessária para o diagnóstico.
Imunofenotipagem: Os marcadores de linhagem mielóide CD13 e CD33 freqüentemente estão presentes, e o diagnóstico de LMA-M7 é definido pela positividade para os antÃgenos de linhagem megacariocÃtica CD41 (complexo glicoprotéico llb/llla), CD42 (glicoproteÃna lb) e/ou CD61 (glicoproteÃna llla)22. Alguns casos podem ser HLA-DR negativo.
Para o estudo imunofenotÃpico da LMA-M7 deve-se ter o cuidado de coletar o material aspirado de medula óssea em frasco contendo EDTA para minimizar a agregação de plaquetas à superfÃcie dos blastos, que pode ocasionar resultado falso positivo para os antÃgenos da série plaquetária23.
Relevância clÃnica: A LMA-M7, pelos critérios morfológicos e citoquÃmicos, pode ser confundida com as leucemias linfóides agudas e também com a LMA-M0, sendo importante o estudo imunofenotÃpico para diferenciá-las.
A LMA-M7 tem maior incidência em crianças com sÃndrome de Down24, que compõem um subgrupo com boa resposta terapêutica, ao contrário dos pacientes sem a trissomia do cromossomo 21, os quais possuem pior prognóstico.
IMPORTÃNCIA PROGNÃSTICA DA IMUNOFENOTIPAGEM
Para a caracterização dos demais subtipos FAB de LMA o papel da imunofenotipagem é menos importante, porém corrobora com os achados morfológicos25 e citoquÃmicos26 para determinação do diagnóstico e fatores prognósticos. Com a melhora do tratamento da LMA, e conseqüente maior tempo de seguimento clÃnico houve reconhecimento de alguns subtipos de LMA com melhor resposta terapêutica e maior tempo de sobrevida27. Estes subtipos de LMA possuem caracterÃsticas citogenéticas e imunofenotÃpicas especiais, importantes na prática clÃnica28-30. Os achados imunofenotÃpicos e a correlação com a alteração cromossômica para cada subtipo (Tabela 2) serão descritos a seguir:
1) LMA-M2v
Definição: A LMA-M2 é um subtipo FAB definido pela presença de pelo menos 30% (na proposta de classificação da Organização Mundial de Saúde- 1999, o valor limÃtrofe é 20%) de blastos na medula óssea, associados a mais de 10% de maturação da série granulocÃtica10. A LMA-M2v apresenta achado morfológico, imunológico, citogenético e clÃnico caracterÃsticos.
Morfologia: Caracteriza-se por apresentar blastos grandes com abundante citoplasma basofÃlico, freqüentemente contendo numerosos grânulos azurofÃlicos. Em alguns casos os blastos podem apresentar grânulos grandes (pseudo-Chediak-Higashi)25. Os bastonetes de Auer são freqüentes. Promielócitos, mielócitos e granulócitos maduros com variados graus de displasia são vistos na medula óssea31. Estas células podem mostrar segmentação nuclear anormal e/ou disgranulopoese32. Os precursores e o sinofÃlicos freqüentemente estão aumentados, mas não exibem anormalidades citológicas, citoquÃmicas ou citogenéticas33, ao contrário da LMA-M4Eo, onde os eosinófilos apresentam proliferação clonal. Os eritroblastos e megacariócitos são morfologicamente normais. A reação citoquÃmica para MPO é positiva em pelo menos 3% dos blastos.
Imunofenotipagem: Na LMA-M2v os blastos são positivos para os antÃgenos de linhagem mielóide CD13, CD33, CD65w e anti-MPO. No entanto, o achado imunofenotÃpico caracterÃstico é a presença dos antÃgenos de linhagem linfóide (CD19) ou linhagem NK (CD56) associados aos antÃgenos CD33 e CD3434-36.
Análise Citogenética: Os casos de LMA-M2v que expressam os antÃgenos CD19 e CD56 têm forte correlação com a translocação t(8;21)37-38.
Relevância clÃnica: A LMA-M2 t(8;21) tem maior taxa de remissão completa e possui melhor prognóstico em pacientes adultos; em crianças os estudos ainda são inconclusivos.
2) LMA-M3
Definição: Este subtipo é composto por células que há longo tempo eram identificadas como "promielócitos", e que na classificação FAB têm a conotação de blastos "tipo M3"10. Como estas células não têm a aparência dos promielócitos normais, devem ser consideradas como blastos. Do ponto de vista morfológico, são facilmente distinguÃveis dos promielócitos detectados na recuperação medular após aplasia induzida por drogas.
Morfologia: Os blastos apresentam núcleo excêntrico e citoplasma com abundante granulação, alguns com numerosos bastonetes de Auer ("faggot cell"). Em alguns casos, os grânulos citoplasmáticos são tão numerosos e grandes que tornam difÃcil distinguir o núcleo do citoplasma39. Na forma variante hipogranular da LMA-M3 os blastos têm núcleo volumoso e convoluto. O citoplasma é basofÃlico com granulação escassa40-42. Esta variante é diagnosticada quando as formas hipogranulares constituem >50% dos blastos. Em ambos os casos a reação citoquÃmica para mieloperoxidase é positiva forte.
Imunofenotipagem: O estudo imunofenotÃpico revela relação FSC/SSC alta19. Os blastos apresentam grande auto-fluorescência, e positividade para os marcadores de linhagem mielóide CD13 e CD3343. Caracteristicamente, os antÃgenos CD34, HLA-DR e CD14 são negativos25.
Análise Citogenética: O achado imunofenotÃpico descrito acima tem correlação com a translocação t(15;17)44-45. Naqueles casos em que o estudo imunofenotÃpico não é o habitual (CD13+, CD34- e HLA-DR-) deve-se pesquisar a t(11;17)46.
Relevância clÃnica: Os pacientes apresentam quadro clÃnico e alterações laboratoriais compatÃveis com coagulação intravascular disseminada (CIVD). Com a terapia clássica para LMA os pacientes freqüentemente evoluem a óbito devido a diáteses hemorrágicas. No entanto, após o advento do tratamento com o ácido trans-retinóico (ATRA) a LMA-M3 passou a apresentar boa resposta clÃnica e melhor controle da CIVD, tornando-se o subtipo FAB com melhor prognóstico clÃnico. Em alguns casos, a expressão forte do antÃgeno CD13 está associada a maior incidência da sÃndrome do ATRA e pior evolução clÃnica47.
Caso haja expressão anômala do antÃgeno CD56 é imperativo a realização de estudo citogenético, pois pode não estar presente a translocação t (15;17), tendo, portanto, pior ou nenhuma resposta terapêutica ao ATRA. A expressão do antÃgeno CD56 associado ao CD13, na ausência de CD34 e HLA-DR, está associada a uma nova entidade, a "Leucemia Mielóide-Natural Killer", não referida na classificação FAB. Este subtipo apresenta achado morfológico semelhante a LMA-M3 variante, sendo mais comum em pacientes idosos, estando associada a não-resposta ao ATRA e pior prognóstico46.
3) LMA-M4 Eo
Definição: A LMA-M4Eo é definida pela presença de componente monocÃtico entre 20% e 80% das células blásticas na medula óssea podendo apresentar mais que 5.000 monócitos/mm3 no sangue periférico, associado a um aumento do componente eosinofÃlico anormal48-49.
Morfologia: Alguns blastos podem ocasionalmente conter bastonete de Auer como na LMA-M4, no entanto, os achados morfológicos tÃpicos são a presença de eosinofilia em variados estágios de maturação. Os grânulos eosinofÃlicos são maiores que os normalmente observados em precursores eosinófilos normais, têm coloração roxo-violeta, e, em algumas células, são tão densos que podem obscurecer o núcleo. Os eosinófilos maduros ocasionalmente podem apresentar hiposegmentação nuclear (pseudo Pelger-Huet). A série neutrofÃlica na medula óssea é escassa48. Os blastos apresentam usualmente reação MPO positiva. A reação de cloroacetato-esterase, que normalmente é negativa na série eosinofÃlica da LMA-M2v, é caracteristicamente positiva nos eosinófilos anormais25.
Imunofenotipagem: LMA-M4Eo apresenta marcação positiva para os antÃgenos de linhagem mielóide CD13 e CD33, assim como para os antÃgenos de linhagem monocÃtica CD14, CD15 e CD11b. Caracteristicamente, há expressão anômala do antÃgeno de linhagem linfóide CD250.
Análise citogenética: Os casos de LMA-M4Eo que expressam o antÃgeno CD2 tem correlação com a inversão do cromossomo 1650-51.
Relevância clÃnica: Em comparação com outros tipos de LMA os pacientes são mais jovens, apresentam leucocitose e organomegalia, respondem favoravelmente a indução quimioterápica e têm melhor prognóstico.
4) LMA-M5
Definição: A LMA-M5 é definida quando 80% ou mais das células não eritróides da medula óssea são compostas por monoblastos, promonócitos ou monócitos9. O subtipo LMA-M5a apresenta >80% de monoblastos, enquanto o subtipo LMA-M5b tem <80% de monoblastos10.
Morfologia: Os monoblastos são células grandes com citoplasma abundante e basofilia acentuada. Finos grânulos azurofÃlicos e vacúolos podem estar presentes. Freqüentemente o núcleo é redondo com cromatina frouxa e presença de um ou mais nucléolos proeminentes. A presença de bastonete de Auer é incomum. Os promonócitos têm núcleo convoluto e irregular. O citoplasma é menos basofÃlico e algumas vezes tem grânulos e vacúolos mais evidentes. A reação citoquÃmica para MPO geralmente é negativa. A reação de esterase é positiva forte, e pode ser inibida pelo fluoreto de sódio, ao contrário das células mielóides não monocÃticas26.
Imunofenotipagem: O achado imunofenotÃpico caracterÃstico da LMA-M5 é a presença de população blástica com relação FSC/SSC maior que nas LMAs M0 e M119. Os antÃgenos de linhagem mielóide CD33 são positivos e os CD13, negativos. Os antÃgenos CD14 e CD15 são positivos. à comum a expressão fraca do antÃgeno CD4. O marcador CD34 geralmente é negativo. Os antÃgenos de cadeia leve k e l freqüentemente são positivos devido a ligação inespecÃfica, sendo importante realizar o bloqueio destes sÃtios com soro AB ou soro de coelho.
Alteração citogenética: A LMA-M5 CD33+ e CD4+ associados aos CD13- e CD34- correlaciona-se freqüentemente com a t(9;11)52.
Relevância clÃnica: Pacientes com leucemia monocÃtica têm maior prevalência de tumor extra-medular, com infiltração em gengiva, pele, tubo digestivo e sistema nervoso central. A presença de hepato-esplenomegalia e hiperleucocitose é mais freqüente em comparação aos outros subtipos FAB.
LEUCEMIAS AGUDAS BIFENOTÃPICAS
A imunofenotipagem tornou-se importante também para o reconhecimento das leucemias bifenotÃpicas mielóide-linfóide, as quais diferem das leucemias mielóides com marcadores linfóides anômalos53-54. As leucemias bifenotÃpicas caracterizam-se por apresentar antÃgenos de superfÃcie, citoplasmáticos ou nucleares tanto das linhagens linfóides como das mielóides, com critérios diagnósticos definidos55-56. Como mostra a Tabela 3, o diagnóstico de leucemia bifenotÃpico é alcançado quando se tem dois ou mais pontos para duas linhagens especÃficas. Este grupo de leucemias deve ser tratado como LMA.
REFERÃNCIAS BIBLIOGRÃFICAS
1. Bos JL, Verhan-de Vries M, Van Der Eb A et al. Mutations in N-ras predominate in acute myeloid leukemia. Blood 1987; 69: 1237-1241.
2. Peters G The D-type cyclins and their role in tumorigenesis. Journal of Cell Science 1994; 18: 89-96.
3. Iida H, Towatari M, Tanimoto M et al. Overexpression of cyclin E in acute myelogenous leukemia. Blood 1997; 90: 3707-3713.
4. Furukawa Y, Terui Y, Sakoe K et al. Overexpression and amplification of the CDC2 gene in leukaemia cells. Br J Haematol 1995; 90: 94-99.
5. Sugimoto K, Toyoshima H, Sakai R et al. Frequent mutations in the p53 gene in human myeloid leukemia cell lines. Blood 1992; 79: 2378-2383.
6. Nakamaki T, Bartram C, Seriu T et al. Phillip.Molecular analysis of the cyclin-dependent kinase inhbitor genes, p15, p16, p18 and p19 in the myelodysplastic syndromes. Leuk Res 1997; 21: 235-240.
7. Linet MS. The leukemias: epidemiologic aspects. Oxford University Press, New York 1985; pág. 20.
8. Rego EM, Garcia BA, Viana RS, Falcão RP. Characterization of acute lymphoblastic leukemia subtypes in Brazilian patients. Leuk Res 1996; 20: 349-355.
9. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposals for the classification of the acute leukemias. Br J Haematol 1976; 33: 451-458.
10. Bennett J M, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposed revised criteria for the classification of acute myeloid leukemia. A report of the French American British Cooperative Group. Ann Int Med 1985; 103: 620-625.
11. Jennings D C e Foon A K. Recent advances in flow cytometry: application to the diagnosis of hematologic malignancy. Blood 1997; 90: 2863-2892.
12. San Miguel JF, Gonzalez M, Canizo MC et al. Surface marker analysis in acute myeloid leukaemia and correlation with FAB classification. Br J Haematol 1986; 64: 547-560
13. Cuneo A, Michaux JL, Ferrant A et al. Correlation of cytogenetic patterns and clinicobiological features in adult acute myeloid leukemia expressing lymphoid markers. Blood 1992; 79: 720-726.
14. Jensen A W, Hokland M, Jorgensen H et al. Solitary expression of CD7 among T-cell antigens in acute myeloid leukemia: identification of a group of patients with similiar T-cell receptor b and d Rearrangements course of disease suggestive of poor prognosis. Blood 1991; 78: 1292-1300.
15. Bradstock K, Matthews J, Benson E, Page F, Bishop J. Prognostic value of immunophenotyping in acute myeloid leukemia. Blood 1994; 84: 1220-1225.
16. Ball E D, Davis R B, Griffin J D et al. Prognostic value of lymphocyte surface markers in acute myeloid leukemia. Blood 1991; 77: 2242-2250.
17. San Miguel JF, Martinez A, Macedo A et al. Immunophenotyping investigation of minimal residual disease is a useful approach for predicting relapse in acute myeloid leukemia patients. Blood 1997; 90: 2465-2470.
18. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Proposal for the recognition of minimally differentiated acute myeloid leukaemia (AML-M0) Br J Haematol 1991; 78: 325-329.
19. Vidriales M B, Orfao A, Lópes-Berges MC et al. Light scatter characteristics of blasts cells in acute myeloid leukaemia: association with morphology and immunophenotype. J Clin Pathol 1995; 48: 456-462.
20. Buccheri V, Shetty V, Yoshida N et al. The role na anti-myeloperoxidase antibody in the diagnosis and classification of acute leukaemia: a comparison with light and electron microscopy cytochemistry. Br J Haematol 1992; 80: 62-68
21. Da Fonseca LM, Yavo B, Catalani LH et al. Chemiluminescent determination of esterases in monocytes. J Biolumin Chemilumin 1998; 13: 1-6.
22. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. Criteria for the diagnosis of acute leukemia of megakarcyte lineage (M7). A report of the French American Bristish Cooperative Group. Ann Inter Med 1985; 103: 406-462.
23. Betz SA, Feuear K, Head DR et al. False-positive flow cytometric platelet glycoprotein IIb/IIIa expression in myeloid leukemias secondary to platelet adherence to blasts. Blood 1992; 79: 2399-2403.
24. Carroll A, Civin C, Schneider N et al. The t(1;22)(p13;q13) is nonrandom and restricted to infants with acute megakaryoblastic leukemia: a pediatric oncology group study. Blood 1991; 78:748-752.
25. Flandrin G. The classification of acute myeloid leukaemias (AML) and myelodisplastic syndromes (MDS). European School of Haematology, 5th Tutorial of Haematopathology, London, September 1995; pág 1-28.
26. Liso V. Diagnosis of acute leukemias: contributory of cytochemistry. Leukemia 1992; 6 suppl.2: 10-12.
27. Cheson B D, Cassileth PA, Head DR et al. Report of the National Cancer Institute-Sponsored Workshop on Definitions of Diagnosis and Response in Acute Myeloid Leukemia. J Clin Oncol 1990; 8:813-819.
28. Creutzig U, Harbott J, Sperling C et al. Clinical significance of surface antigen expression in children with acute myeloid leukemia. Blood 1995; 86: 3097-3108.
29. Kita K, Miwa H, Nakase K et al. Clinical importance of CD7 expression in acute myelocytic leukemia. Blood 1993; 81: 2399-2404.
30. Kuerbitz SJ, Civin CI, Krischer JP et al. Expression of myeloid-associated and lymphoid-associated cell-surface antigens in acute myeloid leukemia of childhood. J Clin Oncol 1992; 10: 1419-1429.
31. Galvani DW, Banghar P, Mekawi L. Early identification of M2 AML with the t(8;21) translocation plus myelodysplastic features. Leuk Res 1995; 2: 145.
32. Swirsky DM, Li YS, Matthews JG et al., (8;21) translocation in acute granulocytic leukaemia:cytological, cytochemical and clinical features. Br J Haematol 1984; 56: 199-213.
33. Trujillo JM, Cork A, Broach Y et al. Hematologic and cytologic characterization of (8;21) translocation acute granulocytic leukemia. Blood 1979; 53: 695-706.
34. Paietta E, Wiernik PH, Andrsen J. Immunophenotypic features of the t(8;21)(q22;q22) acute leukemia in adults. Blood 1993; 7: 1975.
35. Kita K, Nakase K, Masuya M et al. Phenotypical characteristics of acute myelocitic leukemia associated with the t(8;21)(q22;p22) chromosomal abnormality: frequent expression of immature B-cell antigen CD19 together with stem cell antigen CD34. Blood 1992; 80: 470-477.
36. Hurwitz CA, Raimondi SC, Head D et al. Distinctive immunophenotypic features of t(8;21)(q22;p22) acute myeloblastic leukemia in children. Blood 1992; 80:3182-3188.
37. Kozu T, Miyoshi H, Shimizu K et al. Junctions of the AML1/MTG8(ETO) fusion are constant in t(8;21) acute myeloid leukemia detected by reverse transcription polymerase chain reaction. Blood 1993; 82: 1270-1276.
38. Nucifora G, Rowley JD. The AML and ETO genes in acute myeloid leukemia with a t (8;21). Leuk Lymphoma 1994; 14: 353-362.
39. Castoldi GL, Liso V, Specchia G, Tomasi P. Acute promyelocytic leukemia; morphological aspects. Leukemia 1994; 2: S27-S32.
40. Bennett JM, Catovsky D, Daniel MT et al. The French-American-British (FAB) co-operative group. Correspondence: a variant form of hypergranular promyelocytic leukaemia (M3). Br J Haematol 1981; 47: 553-561.
41. Golomb HM, Rowley J, Vardiman JW, Testa JR, Butler A. "Microgranular" variant acute promyelocytic leukemia: a distinct clinical, ultrastructural and cytogenetic entity. Blood 1980; 55:252-259.
42. Mickenna RW, Parkin J, Bloomfield CD, Sundberg RD, Brunning R D. Acute promyelocytic leukaemia a study of 39 cases with identification of a hyperbasophilic microgranular variant. Br J Haematol 1982; 50: 201-214.
43. Venditti A, Del Poeta G, Stasi R et al. Minimally differentiated acute myeloid leukemia (AML-M0): comparison of 25 cases with other French-American-British subtypes. Blood 1997; 89: 621-62.
44. Larson RA, Kondo K, Vardiman JW et al. Evidence for a t(15;17) translocation in every patient with acute promyelocytic leukemia. Am J Med 1984; 76: 824-841.
45. Berger R, Bernheim A, Daniel MT, Flandrin G. t(15;17) in a promyelocytic form of chronic myeloid leukemia blast crisis. Can Gen Cytogen 1983; 8: 149-152.
46. Scott AA, Head DR, Kopecky KJ et al. HLA-DR-, CD33+, CD56+, CD16- myeloid/natural killer cell acute leukemia: a previously unrecognized form of acute leukemia potentially misdiagnosed as French-American-British acute myeloid leukemia-M3. Blood 1994; 84: 244-255.
47. Vahdat L, Maslak P, Miller WH Jr et al. Early mortality and the acid syndrome in acute promyelocitic leukemia: impact of leukocytosis, low-dose chemoterapy, PMN/RAR-a isoform, and CD13 expression in patients treated with all-trans retinoic acid. Blood 1994; 84: 3843-3849.
48. Bitter MA, Le Beau MM, Larson RA et al. A morphological and cytochemical study of acute myelomonocytic leukemia with abnormal marrow eosinophils associated with inv(16) (p13q22). Am J Clin Pathol 1984; 81: 733-739.
49. Le Beau MM, Larson RA, Bitter MA et al. Association of an inversion of chromosome 16 with abnormal marrow eosinofils in acute myelomonocytic leukemia, A unique cytogenetic-clinicopathological association. N Engl J Med 1983; 309:630-636.
50. Adriansen HJ, Boekhorst PAW, Hagemeijer AM et al. Acute myeloid leukemia M4 with bone marrow eosinophilia (M4Eo) and inv(16)(p13q22) exhibits a specific immunophenotype with CD2 expression. Blood 1993; 81: 3043-3051.
51. Poirel H, Radford-Weiss I, Troussard X et al. Detection of the chromosome 16 CBFb-MYH11 fusion transcript in myelomonocytic leukemias. Blood 1995; 85:1313-1322.
52. Ridge SA, Wiedemann LM. Chromosome 11q23 abnormalities in leukaemia. Leuk Lymphoma 1994; 14: 11-17.
53. Reading CL, Estey EH, Huh YO et al. Expression of unusual immunophenotype combinations in acute myelogenous leukemia. Blood 1993; 81: 3083-3090.
54. Pui CH, Raimondi SC, Head DR et al. Characterization of childhood acute leukemia with multiple myeloid and lymphoid markers at diagnosis and at relapse. Blood 1991; 78: 1327-1337.
55. Catovsky D e Matutes E. The classification of acute leukaemia. Leukemia 1992; 6: 1-6.
56. European Group for the Immunological classfication of Leukaemias (EGIL). The value of c-kit in the diagnosis of biphenotypic acute leukemia. Leukemia 1998; 12: 2038.
FELICIDADES.
sei oq eh naum meu querido
mas procura no google q deve ter
boa sorte
bjk